Acuerdo de verificación

Confirmo que he proporcionado información personal y de contacto correcta sobre el titular principal de la póliza, como el nombre, la dirección, la fecha de nacimiento, el sexo, el número de teléfono, el correo electrónico y el número de la Seguridad Social.

Isi adquiere un plan Individual +1 o Familiar: Reconozco que he proporcionado información personal correcta sobre las personas a mi cargo en este plan, como el nombre y la fecha de nacimiento. Las personas a cargo también estarán inscritas en la misma póliza que el titular de la póliza principal.

Entiendo que estoy adquiriendo una póliza Smart Health Dental PPO ofrecida a través de la C.A. Association.

Entiendo que el total que se facturará hoy, que incluye una cuota de inscripción única no reembolsable de $10 y se facturará en la: tarjeta de crédito o cuenta bancaria que he proporcionado y que el nombre de la entidad de facturación es Smart Health Dental, LLC. 

Entiendo el pago mensual continuo y que éste incluye la prima de su póliza dental, la cuota de afiliación a la asociación $1, la cuota de tramitación $4 y las cuotas de coordinación y materiales $4, y que el total mensual se facturará automáticamente cada mes de forma recurrente a menos que se cancele. 

Entiendo que una vez aprobado el pago inicial, la póliza entrará en vigor en la fecha indicada. (Regla de fecha de entrada en vigor: Las afiliaciones pagadas entre el 1 y el 15 del mes en curso entran en vigor el 1 del mes siguiente - Las afiliaciones pagadas entre el 16 y el 31 del mes en curso, entran en vigor el 15 del mes siguiente).

Entiendo que he seleccionado una póliza Smart Health Dental - PPO suscrita por Renaissance Life & Health Insurance Company, excepto para los afiliados que viven en Nueva York. Si el afiliado principal vive en Nueva York: la póliza está suscrita por Renaissance Health Insurance Company of New York. También tiene derecho a servicios de coordinación y descuentos no relacionados con el seguro a través de su afiliación a la asociación C.A. 

Entiendo que una vez inscrito, la póliza y las tarifas son efectivas durante 12 meses consecutivos a partir de la fecha de entrada en vigor, siempre y cuando los pagos de las primas se realicen a tiempo y se cumplan todas las demás condiciones de la póliza. Después de los primeros 12 meses, la póliza se renovará automáticamente por un periodo adicional de 12 meses previo pago de la prima de renovación, a menos que Smart Health Dental rechace renovar la póliza o yo decida no renovarla, de acuerdo con los términos de la póliza. 

Entiendo que dispongo de un periodo de "revisión gratuita" de 30 días y que, durante este periodo de "revisión gratuita", puedo cancelar la póliza por escrito y recibir un reembolso completo, excluida la cuota de inscripción única, siempre que no utilice las prestaciones... También entiendo que la póliza dental DEBE cancelarse SEPARADAMENTE de cualquier otra póliza de seguro médico que haya contratado al mismo tiempo. 

Si adquiere el Plan integral Elevate: Entiendo que la póliza que estoy adquiriendo tiene un máximo anual de $750 por persona cubierta en el primer año y que los porcentajes de cobertura y los máximos anuales para servicios dentales en esta póliza de seguro aumentan año tras año en los tres primeros años, tal y como se indica en el certificado de su póliza. También entiendo que para los procedimientos no cubiertos, incluida la ortodoncia, tengo acceso a los coordinadores de Elite Care, que me ayudarán a encontrar un dentista, reservar una cita y asistirme para confirmar la tarifa más baja disponible para cualquier procedimiento. Aunque Smart Health Dental no puede garantizar ahorros específicos, los servicios de coordinación suelen suponer un ahorro medio de 20% - 50% sobre la tarifa habitual de una zona geográfica. Por último, entiendo que existe una franquicia anual de $50 por persona, o $150 por familia, que se aplica a todos los servicios excepto a los de diagnóstico y prevención.

If adquirir el Plan PPO Preventivo: Entiendo que esta póliza tiene un máximo anual de $750 por persona cubierta y que los principales
los servicios odontológicos no están cubiertos por esta póliza de seguro y figuran como cubiertos en 0% en su certificado de póliza. También entiendo que para los procedimientos no cubiertos, tengo acceso a los coordinadores de Elite Care que me ayudarán a encontrar un dentista, reservar una cita y ayudarme a confirmar la tarifa más baja disponible para cualquier procedimiento. Aunque Smart Health Dental no puede garantizar ahorros específicos, el
los servicios de coordinación suelen suponer un ahorro medio de 20% - 50% respecto a la tarifa habitual de una zona geográfica. Entiendo que usted es responsable del pago de la tarifa coordinada para los servicios odontológicos principales.

Información obligatoria sobre el fraude: 

Arkansas/Louisiana/Nuevo/México: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de un siniestro o prestación, o que, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede ser objeto de multas y encarcelamiento. 

Colorado: Es ilegal proporcionar a sabiendas datos o información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el fin de defraudar o intentar defraudar a la compañía. Las sanciones pueden incluir penas de prisión, multas, denegación del seguro y daños civiles. Cualquier compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, proporcione datos o información falsa, incompleta o engañosa a un titular de certificado o reclamante con el fin de defraudar o intentar defraudar a la póliza o al titular de certificado o reclamante con respecto a un acuerdo o indemnización pagadera con los ingresos del seguro, será denunciado a la división de seguros de Colorado dentro de las agencias reguladoras del departamento. 

DC: Es delito facilitar información falsa o engañosa a una aseguradora con el fin de defraudar a la aseguradora o a cualquier otra persona. Las sanciones incluyen penas de prisión y/o multas. Además, una aseguradora puede denegar las prestaciones del seguro si el solicitante ha facilitado información falsa relacionada materialmente con una reclamación. 

Florida: Toda persona que, a sabiendas y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier aseguradora, presente una declaración de siniestro o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave de tercer grado. 

Kentucky/Ohio: Entiendo que toda persona que, con intención de defraudar o a sabiendas de que está facilitando un fraude contra una aseguradora, presente una solicitud que contenga una declaración falsa o engañosa es culpable de fraude de seguros. 

Maine: Es delito facilitar a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el fin de defraudarla. Las sanciones pueden incluir penas de prisión, multas o denegación de la prestación del seguro. 

Nueva Jersey: Toda persona que incluya información falsa o engañosa en una solicitud de póliza de seguro está sujeta a sanciones penales y civiles. 

Nueva York: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a una compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de siniestro que contenga información materialmente falsa, u oculte, con el propósito de engañar, información relativa a cualquier hecho material de la misma, comete un acto fraudulento de seguro, lo que constituye un delito, y también estará sujeta a una sanción civil que no excederá de cinco mil dólares y el valor declarado del siniestro por cada violación de este tipo. 

Oklahoma: Toda persona que, a sabiendas y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora, presente una solicitud de reembolso de una póliza de seguros que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave. 

Pennsylvania: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de siniestro que contenga información materialmente falsa u oculte, con el fin de inducir a error, información relativa a cualquier hecho material, incurre en un acto fraudulento de seguro, lo que constituye un delito y expone a dicha persona a sanciones penales y civiles. 

Tennessee/Washington: Es delito facilitar a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el fin de defraudarla. Las penas incluyen prisión, multas y denegación de las prestaciones del seguro. 

Rón de California: La legislación de California prohíbe que las compañías de seguros médicos exijan o utilicen la prueba del VIH como condición para obtener cobertura sanitaria. 

ALL OTROS ESTADOS: Toda persona que, a sabiendas y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier aseguradora, presente una declaración de siniestro o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave de tercer grado. 

Reconozco que he comprendido la información anterior.